Kontaktformular - Stillberatung Dr. Stefanie Rosin

Name und Vorname der Mutter

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

E-Mail-Adresse

Telefonnummer

Name und Vorname des Kindes

Geschlecht des Kindes

Männlich

Weiblich

Geburt

Geburtsdatum

Geburtsgewicht in Gramm

Schwangerschaftswoche (SSW)

Letztes Gewicht in Gramm

Datum der Gewichtserfassung

Falls zutreffend, wie viel industrielle Säuglingsnahrung füttern Sie ungefähr in 24h?

Schilderung des Problems

Meinung Arzt zum Problem

Meinung Hebamme zum Problem

Vorerkrankungen/akute Erkrankungen der Mutter

Medikamente der Mutter, z.B. Verhütungspille ab wann

Brust-OP

Vergrößerung

Verkleinerung

Straffung

Vorerkrankungen/akute Erkrankungen des Kindes

Medikamente des Kindes

Anzahl der Geschwister des Babys

Maximale Stillzeit pro Kind (in Wochen, Monaten, Jahren)

Ich wünsche auf private Rechnung

Einen Hausbesuch ab 80 Euro, siehe Preise

Eine telefonische Beratung ab 10 Euro, siehe Preise

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Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine in das Kontaktformular eingegebenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme und Stillberatung verarbeitet und genutzt werden. Die Informationen zum Datenschutz und zur Verwendung der Daten sowie meine Rechte nach Berliner Datenschutzgesetz und Artikel 15-17 DSGVO sind mir bekannt. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

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