Kontaktformular - Stillberatung Dr. Stefanie Rosin

Liebe Eltern, gerne möchte ich Sie mit einer individuellen Stillberatung unterstützen. Ich bitte Sie dafür mein Kontaktformular (siehe unten) auszufüllen, damit ich Ihnen bestmöglich bei Ihrem Anliegen helfen kann.

Falls Sie Probleme haben das Kontaktformular abzusenden, schicken Sie bitte die Informationen direkt an folgende E-Mail Adresse: kontakt@stillberatung-rosin.de

Name und Vorname der Mutter *

Straße und Hausnummer *

Postleitzahl *

Ort *

E-Mail-Adresse *

Telefonnummer *

Name und Vorname des Kindes *

Geschlecht des Kindes *

Männlich

Weiblich

Geburt *

Vaginale Geburt

Kaiserschnitt

Geburt in Beckenendlage

Sternengucker

Kristellern

Saugglocke

Zange

Nabelschnur um den Hals

Infusionsflüssigkeiten unter der Geburt erhalten

Geburtsdatum *

Geburtsgewicht in Gramm *

Schwangerschaftswoche (SSW)

Letztes Gewicht in Gramm

Datum der Gewichtserfassung

Falls zutreffend, wie viel industrielle Säuglingsnahrung füttern Sie ungefähr in 24h?

Schilderung des Problems *

Meinung Arzt zum Problem

Meinung Hebamme zum Problem

Vorerkrankungen/akute Erkrankungen der Mutter

Medikamente der Mutter, z.B. Verhütungspille ab wann

Brust-OP

Vergrößerung

Verkleinerung

Straffung

Vorerkrankungen/akute Erkrankungen des Kindes

Medikamente des Kindes

Anzahl der Geschwister des Babys

Maximale Stillzeit pro Kind (in Wochen, Monaten, Jahren)

Ich wünsche auf private Rechnung *

Einen Hausbesuch ab 80 Euro, siehe Preise

Eine telefonische Beratung ab 10 Euro, siehe Preise

Der Besucher Ihrer Webseite hat der Klausel mit folgendem Text zugestimmt: *

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine in das Kontaktformular eingegebenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme und Stillberatung verarbeitet und genutzt werden. Die Informationen zum Datenschutz und zur Verwendung der Daten sowie meine Rechte nach Berliner Datenschutzgesetz und Artikel 15-17 DSGVO sind mir bekannt. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

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